Hoy en día no se concibe la ciencia sin la evidencia en las terapias. Por este motivo los terapeutas deben aplicar solo terapias que estén evidenciadas.
Sirva como ejemplo que algunos medicamentos por sí solos no son efectivos y precisan de la combinación correcta. Lo vimos con el Covid-19. Según el estado del paciente, los hace determinantes y efectivos.
Posiblemente con los resultados de un estudio de la eficacia única de un medicamento no tendríamos resultados positivos y optaríamos por desechar esos medicamentos.
Esto se debe a la complejidad de evaluar todas las variables posibles de la intervención del terapeuta. Por este motivo, jamás se podrá afirmar que un método o terapia compuesta por múltiples técnicas sea efectiva si seguimos utilizando los estándares de la evidencia que nos han ido imponiendo.
Así llegamos a que actualmente no haya ningún método terapéutico complejo como la osteopatía, cadenas musculares, método Pold y todos los demás métodos que puedan demostrar su validez. Como mucho maniobras aisladas del método y en situaciones determinadas, pero no la combinación múltiple con otras, como suele darse en un tratamiento con paciente real.
Como consecuencia se ha creado un debate estéril de difamación y menosprecio de muchísimos métodos actuales y dificulta la aparición de nuevos.
De este modo, dista mucho lo que afirma la evidencia para una maniobra con lo que se hace en clínica. Donde se usan múltiples maniobras para tratar al paciente y cuya combinación no tiene más evidencia que la experiencia clínica del terapeuta.
Sirva como ejemplo simple un estudio donde se valoren múltiples maniobras y se compruebe sólo si hay mejoría o no.
Así tendremos una base que es 2 que equivale a si/no y una potencia que es el número de maniobras.
Podremos ver que, cuanto más variables metamos, más difícil es saber cuáles han sido las claves de la mejora.
¿Una sola maniobra o la combinación de todas? 2 elevado a 5 = Un tratamiento con 5 maniobras/variables =32 posibles combinaciones que son ya demasiadas para ser valoradas en un estudio.
Ahora veamos la progresión según aumentamos maniobras/variables:
2 elevado a 6=64
2 elevado a 7=128
2 elevado a 8=256
2 elevado a 9=512
2 elevado a 10=1024
¿Quién no realiza más de 10 cambios en sus terapias?
Velocidad, profundidad, dirección, tiempo, técnicas, combinado con agentes físicos, ejercicio, etc. Es súper fácil llegar a más de 10 variaciones con un total de 1024 posibles resultados que es imposible de valorar.
Así puedo confirmar que ningún terapeuta puede afirmar que lo que hace está avalado por la evidencia, a no ser que solo haga tratamientos de una o dos maniobras como las que se pueden leer en las publicaciones científicas.
Entonces, ¿qué nos legitima tratar a los pacientes y cómo podemos poner en valor nuestro trabajo?
Yo te propongo que utilicemos la INFERENCIA CLÍNICA como base del estudio para llegar a comprender la validez de un tratamiento múltiple o metodología.
La Inferencia Clínica es el proceso por el cual se derivan conclusiones a partir de premisas, hipótesis o datos conocidos inicialmente.
Podrían servir estudios previos o evidencia, pero jamás serían determinantes. Se trata de tener un punto de partida.
Este podría ser el peor resultado o escenario jamás concebido. Pero sería en todo caso un punto de partida sobre el cual hacer modificaciones lógicas para lograr un objetivo con la mejor aproximación posible, y aplicable a la mayoría de pacientes.
Tras la comprobación de los resultados se van realizando ajustes hasta lograr el mejor resultado posible. Esto en definitiva es lo que hacemos en la clínica.
Conocemos los efectos unitarios de las terapias por la evidencia (ej: efecto de un infrarrojo aplicado durante 5 minutos en un gemelo a una distancia y potencia x), pero luego combinamos muchas evidencias y buscamos ordenar la secuencia y parámetros de aplicación para ajustarlos a nuestro paciente.
Seguimos un pensamiento lógico y evaluamos los resultados para buscar una posible mejora en la metodología, y ajustarnos lo máximo al estado de nuestro paciente. Esto es algo individual y basado en la experiencia. Por ello la experiencia siempre será superior a la teoría (evidencia).
Así, la inferencia clínica aplicada al estudio de la validez de las terapias, debería basarse en conocimientos previos contrastados -como evidencia de técnicas individuales, pero también con experiencia clínica ya que hay muchos parámetros que aún no se saben medir en vivo-, combinados con la experiencia clínica de combinación de técnicas, del creador de la metodología o la propuesta terapéutica; siguiendo una lógica deductiva que se pueda contrastar con la mejora del paciente.
Las premisas de la inferencia deberían ser las siguientes.
1. El método diagnóstico:
El tratamiento debe estar basado en un diagnóstico lo más preciso posible. Siempre debe tener en cuenta todo el cuerpo y sistemas para valorar las relevancias e interferencias de lesiones únicas/múltiples y desencadenantes únicos/múltiples.
Se debe estudiar toda la biomecánica del cuerpo y no solo de las partes afectadas. Las mismas cuentas para el resto de sistemas. Si se realizan estudios para valorar los resultados de un método, el diagnóstico completo debe determinar los criterios de exclusión. Pero nunca se hacen estudios tan profundos, por lo que no considero válidos los criterios actuales.
No es lo mismo un dolor lumbar por hernia discal que por un dolor visceral referido. Los dos pueden tener un dolor mecánico lumbar pero el enfoque terapéutico será bien diferente, y generalmente los criterios de exclusión no especifican claramente cómo se llegó al diagnóstico en los estudios de evidencia científica.
Tan solo se indica que tienen dolor mecánico y que no han sufrido o tienen otras patologías en un periodo de tiempo. Pero hay mil factores más: hábitos, alimentación, descanso, estrés, etc. Los cuales serían imposibles de cuantificar con exactitud y por lo tanto nos dan un promedio que a nivel individual puede tener grandes variaciones.
Igualmente los tiempos de toma de datos hacen imposible que un dato sea fiable. No es lo mismo 5 minutos tras la intervención que una hora, día o semana. Pero los datos obtenidos se suelen valorar como verdad casi absoluta, distando mucho de ella.
También se deben incluir los factores sociales/ambientales/culturales, que son variables importantes de mencionar para contextualizar en qué escenario se realizó la inferencia clínica.
2. Los objetivos a corto y largo plazo:
El método terapéutico debe clarificar a corto y largo plazo cuáles van a ser los objetivos. De este modo se evidencian las desviaciones y se pueden hacer los ajustes pertinentes en el tratamiento.
3. La jerarquía del tratamiento:
El método terapéutico debe clarificar cómo se clasifican los hallazgos clínicos y subjetivos del paciente dentro de su contexto. Para ello debe haber alternativas claras de prioridades según los escenarios.
Se debe determinar de la forma más clara posible qué pasos se deben seguir, cómo se verifica la intervención y justificar la idoneidad y necesidad de las siguientes maniobras tras la aplicación de cada una de ellas.
4. La selección de la técnica:
La metodología terapéutica debe clarificar la idoneidad de la técnica seleccionada y sus parámetros de aplicación según los escenarios más comunes que pueda presentar el paciente. Las evidencias son muy cuadriculadas en este sentido y solo tienen en consideración escenarios muy específicos y cerrados.
5. La progresión y periodicidad del tratamiento:
El método debe especificar con detalle las posibles progresiones dentro de un tratamiento y la periodicidad en función de los parámetros aplicados, así como los resultados obtenidos. Esto se compara con los objetivos a corto y largo plazo para determinar la idoneidad del tratamiento.
6. El ejercicio terapéutico o terapias complementarias/simultáneas:
La metodología debe determinar cuáles son las necesidades que no cubre el tratamiento y las acciones necesarias para suplir esas carencias. Así, el ejercicio físico específico para la lesión y la colaboración multidisciplinar necesaria para un cuadro clínico, son fundamentales que sean relacionados con la metodología de trabajo.
7. La metodología debe ser replicable:
Diferentes terapeutas deben poder llegar con el mismo diagnóstico y metodología a las mismas conclusiones, propuesta de tratamiento y resultados en un mismo paciente. Esto será una gran prueba de la validez, a parte de la mejora del histórico de resultados para un mismo tipo de patología.
Para todos estos puntos se utilizará un razonamiento lógico que minimice al máximo los posibles errores, siempre apoyado con las mediciones que sean posibles. Pero hay muchos datos que no se pueden medir por no existir actualmente medios técnicos para ellos.
El objetivo de la inferencia clínica es minimizar el error, sabiendo que en todo tratamiento nos quedará cierta incertidumbre. No existe la certeza dentro de la complejidad de la terapia. Solo la confianza de estar lo más próxima a ella.
Hemos visto que ningún método se puede validar mediante evidencia y que ninguna evidencia nos permite realizar un tratamiento complejo, ya que la evidencia se limita a estudiar intervenciones precisas y aisladas fuera del contexto de una terapia y las particularidades de cada paciente.
En conclusión, debemos buscar un modelo basado más en la experiencia y lógica. Que permita contextualizar cada situación y apoyarnos en conocimientos previos que no precisen estar evidenciados o demostrados, pero sí tener lógica, fiabilidad y replicabilidad.
Si te ha gustado mi reflexión ruego la compartas para llegar al máximo de gente y conseguir un cambio.
